发布时间:2008年10月14日08:30 | 我来说两句 | 来源:黑龙江卫视
【黑龙江卫视 《共度晨光》】2008年9月,西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件,导致8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。卫生部13日就这一事件的主要问题和处理结果进行了通报。
卫生部专家组调查认为,这一事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
调查中发现,这家医院主要存在四个方面的问题:
一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强。通报指出,西安交大医学院第一附属医院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力,医院管理工作松懈,在医疗安全保障方面存在纰漏;医院感染管理的规章制度不健全,没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度;部分医务人员工作责任心不强,思想麻痹。
二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责。西安交大医学院第一附属医院对预防和控制医院感染工作不重视,未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制,尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。
通报指出,医院的感染控制工作隶属于医务部,削弱了医院感染管理的力度,加之医院感染管理人员配置不足,难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作,难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。西安交大医学院第一附属医院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发,更没有分析感染源、感染途径,无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。
四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。通报称,发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。
通报说,据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
事件发生后,西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理,撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。
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